Covid-19, kardiyak belirtiler ve ölüm oranları
Covid-19 enfeksiyonunda birincil ölüm nedeni solunum yetmezliğidir ancak kardiyak belirtiler genel ölüm oranına katkıda bulunabilir ve hatta bu hastalarda birincil ölüm nedeni olabilir. Eşlik eden kalp damar hastalıkları, genel Covid-19 ile enfekte popülasyonun yüzde 8-25’inde ve ölenlerin daha yüksek bir kısmında mevcuttur.
Koronavirüsün etkinliği, kış aylarına girmemiz ve insanların daha çok kapalı alanlarda bir araya gelmeleri ile birlikte hız kazanmış oldu. Covid-19 hastalığını yaratan koronavirüs tüm dünyanın kontrolünden çıkmış durumda, halen yüksek sayılarda bulaşıcılık ve ölümlere neden olduğu son tablolarda aşikar. Virüsün aslında başından bu yana tariflenen hastalık yapma şekli şöyle; bir çeşit aşırı şekilde vücudun savunma sisteminin cevap vermesi (sitokin fırtınası) ve damar içinde oluşan pıhtılaşma ile dolaşımın bozulması. Aslında en önemli sorun çok etkilenen kişilerde özellikle kişinin savunma sisteminin aşırı cevap vermesi. Bu olaylar dizisi sonucunda çoklu organ yetmezlikleri görülmektedir.
Damar içi tahribat
Bunları biraz açacak olursak;
virüsün damar içinde oluşturduğu tahribat ve aşırı pıhtılaşma durumu tüm toplar ve atar damar iç yüzlerinde görülebiliyor. ACE2 reseptörleri her damarda var ve virüs oralara özel yapışma sağlıyor. Akciğer damarlarını tuttuğunda nefes alma ile gerçekleşen oksijen ve karbondioksit değişimi; ince damarlarla hava keselerinin irtibatta olduğu ve değişimin gerçekleştiği yerde olunca bu değişim gerçekleşmemiş oluyor. Akciğerlerde yaygın olarak yer aldığında vücut oksijen alamıyor ve nefes açlığı çekiyor. Adeta kuru havada boğulur hale geliyor. Oysa oksijen her organın beslenmesi için gerekli ve bu kandaki hemoglobinleri taşıyan kırmızı küreli hücrelerle oluyor. Kırmızı kan hücreleri de virüsün istilasında ve sürekli parçalanıyorlar. Oksijen vücuda giremiyor, organlara oksijen taşınımı kısıtlı oluyor. Sadece bu kadarla da kalmayıp organlara giden damarlarda da pıhtılaşma oluyor. Bu pıhtı organa kan gitmesini önleyecek şekilde tıkama yapabiliyor. Böylece hayati organların beslenmesinde de ayrı bir problem ortaya çıkıyor ve buralardan açığa çıkan tüm zehirli metabolitler her organın çalışmasını etkiliyor.
Aritmi yaratan ilaçlar
Tüm organlar gibi kalp içi damarlarda da pıhtılaşma olduğunda kalbin hangi damarında tutulum yaptı ise kalbin o bölgesinin beslenmesini bozuyor ve kalp krizinde olduğu gibi o bölgenin ölümüne neden oluyor. Kırık kalp sendromu denen ve yaşlı kadınlarda olan bir sendroma benzer görüntü yaratabiliyor. Bu hastalarda mikro düzeyde kalp damarlarında tıkanma kalp enzimlerinde artış ve kalp kasılma gücünde zayıflama oluyor. 3-4 haftada düzeliyor. Tüm kişilerde kalpte virüse bağlı damar pıhtılaşması olabilir. Ama kalpte aterosklerotik (damar sertleşmesi ve darlıkları) değişikliği olan, yer yer damarda darlık yapacak rahatsızlıkları olanlarda dar olan yerde koronavirüs nedeni ile oluşacak bir pıhtının yarattığı damar tıkanmasına bağlı kriz daha da kolay olacaktır. Bu yüzden koroner rahatsızlıkları olan kişiler kalp krizine daha yatkındır. Ayrıca vücutta oluşan organlarının beslenmemesine bağlı bazı metabolitler (zehirli toksinler) ve sitokinler de kalbin çalışmasını bozmaktadır. Ayrıca aritmi yaratan veya kalbe dokunan kinin gibi ilaçlar da kalp çalışmasını bozabilmektedir. Her virüs hastalığı ayrıca kardiyomyopati (kalp kası hastalığı)de yapabilmekte olup kalbin kas tutulumundan ve iyi kasılmamasından sorumlu olabilir.
Yapılan çalışmalarda akut kalp yaralanmasının nadir olmadığı gösterilmiştir. Erken Covid-19 vaka raporları, doğrulanmış ilk 41 Covid-19 hastasından 5’inde (yüzde 12), yüksek hassasiyetli kardiyak troponin I ile karakterize akut miyokardiyal hasar olduğunu ortaya koydu. Başka bir klinik Covid-19 kalp enzim araştırması yapmış, CK ve laktat dehidrojenaz’ın (LDH) sırasıyla hastaların yüzde 13 ve yüzde 76’sında artmış olduğu gösterilmiş. Wang ve arkaşları 138 hastanedeki hastayı analiz etmiş ve 10’unun (yüzde 7.2) akut kardiyak yaralanma geçirdiğini bulmuş. Buna ek olarak, kritik hastalarda CK-MB ve Tr I gibi önemli derecede daha yüksek değerli miyokardiyal belirteç seviyeleri tespit edilmiş. Bu da şiddetli hastaların akut miyokardiyal hasara daha duyarlı olduğunun göstergesidir. Giderek vakaların artması kardiak tutulumların da olduğunu göz önüne koyma durumunu ortaya çıkardı.
Kinin kulllanımı
Covid-19 enfeksiyonunda taşikardi (hızlı kalp ritmi), bradikardi (yavaş kalp ritmi) ve aritmi (düzensiz atış) yaygındır. Örneğin, 121 covid hastasının katıldığı bir çalışmada, 87 hastada (yüzde 71.9) taşikardi, 18 hastada (yüzde 4.9) geçici bradikardi ve bir hastada atriyal fibrilasyon gözlendi, bu da geçici kalp hasarını düşündürdü. Covid-19’un sinüs taşikardisine ek olarak supraventriküler aritmi, ventriküler aritmi, birinci derece atriyoventriküler blok ve ST-T segment değişikliklerine de neden olabileceği gösterilmiştir. Benzer şekilde, 138 Covid-19 hastasının 23’ünde (yüzde 16.7) aritmi vardı. Ayrıca, şiddetli ve kritik hastaların, alevlenme ile ilişkili olabilecek ateşten bağımsız taşikardi ile gelme olasılığının daha yüksek olduğunu bulmuşlardır. Covid-19’un klinik belirtileri asemptomatik veya hafif solunum semptomlarından ciddi yaşamı tehdit eden solunum ve kalp yetmezliğine kadar değişebilir. New York’ta yakın zamanda yapılan bir çalışmada, en sık görülen semptomlar öksürük (yüzde 79.4), ateş (yüzde 77.1), dispne (yüzde 56.5), miyalji (yüzde 23.8), ishal (yüzde 23.7) ve bulantı ve kusmadır (yüzde 19.1). Covid-19 enfeksiyonunda birincil ölüm nedeni solunum yetmezliğidir ancak kardiyak belirtiler genel ölüm oranına katkıda bulunabilir ve hatta bu hastalarda birincil ölüm nedeni olabilir. Eşlik eden kalp damar hastalıkları, genel Covid-19 ile enfekte popülasyonun yüzde 8-25’inde ve ölenlerin daha yüksek bir kısmında mevcuttur. Çin’den (46.248 hasta) sekiz çalışmanın meta-analizi, Covid-19 hastalarında daha yüksek bir hipertansiyon (yüzde 17 ± 7) ve diabetes mellitus (yüzde 8 ± 6) prevalansını ve ardından kardiyovasküler hastalık (yüzde 5 ± 4) olduğunu gösterdi. Çin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nden 44.672 vakanın başka bir analizinde, önceden var olan diyabet gibi rahatsızlıkları olan hastalar arasında daha yüksek bir vaka ölüm oranı kaydedildi. Covid-19 enfeksiyonunun tedavisi için kullanılan kinin gibi ilaçların da genel kardiyovasküler ölüm riskini artırabildiği yapılan çalışmalarla gösterilmiştir.
Miyokardiyal yaralanma, akut koroner sendrom miyokardit ve yapılan son çalışmalarda kalp krizi enzimi troponin yükselmesi olarak tanımlanan miyokardiyal hasar da Covid-19 hastalarının yüzde 7-17’sinde gözlenmiştir. Bu, yukarıda belirtilen ilk çalışmalarla örtüşmektedir. Dahası, Çin’den bildirildiği üzere miyokardiyal yaralanma insidansı, hastalığın şiddeti ile artmakta, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) bakımına ihtiyaç duyan hastaların yüzde 22,2’sine ve ölen hastaların yüzde 59’una yükselmektedir. Akut koroner sendrom (ACS), ST yükselmesi miyokard enfarktüsünden (STEMI) kırık kalp sendromuna(Takotsubo kardiyomiyopatisine) kadar değişebilen Covid-19 enfeksiyonunun ilk sunumlarından biri olabilir. Miyokardiyal iskemi ve enfarktüs, virüs kaynaklı stres yanıtının tetiklediği plak rüptürüne veya hiper pıhtılaşmaya bağlı trombozdan kaynaklanabilir. Miyokardiyal oksijenizasyon arz-talep uyuşmazlığı kalp krizine (tip2) neden olabilir. New York’tan ilk başvuru sırasında veya hastanede yatış sırasında STEMI geçiren 18 Covid-19 hastasından oluşan yeni bir seride, tıkayıcı olmayan hastalığın yüzde 72’lik ölüm oranına kadar çıktığı rapor edildi. Bu da hastaların 2/3’ünde kalp problemi oluyor demektir. Hastaneye yatırılan ağır hastalardaki birbirini tetikleyen organ yetmezlikleri, oksijensizlik(hipoksi) ve bunlara bağlı kana karışan toksinler kalp bozukluklarından ölümlerde solunum yetmezliği kadar ve bazen daha ön planda yer alabilmektedir.
Bu dönemde domuz gribi vakaları da yayılım göstermektedir. Flavipavir aslında bu hastalık için üretilmiş ve yararlı bir ilaçtır. Karışabilecek vakalarda tedavide rol oynayacaktır. Sitokin fırtınasını önleyen tocilizumab bir interlökin altı bloklayıcı ilaç olup tedavide rol oynayabilir. Heparin ve türevleri pıhtılaşmayı önleyeceği için belki de en önemli ilaçtır.
Aşıya nasıl güveneceğiz?
Aşı konusuna gelince halen güvenli bir aşı söz konusu değildir. Almanların yaptığı aşı yüzde 95, İngilizlerin aşıları 60-90, Amerikalılarının aşısı ise 94,5 koruyuculuk içerdiği faz 3 çalışmalarında ifade edilmiştir. Almanların aşısının nakil ve saklama koşulları -70 C dereceyi şart koşmaktadır. Diğerleri oda sıcaklığında 30 gün dayanabilmektedir. Yapılan faz 3 çalışmaları matematiksel hesap olarak uygun olsa da örneğin 170 kişinin 8’i aşı ile aşılanmış 168 kişi ile karşılaştırılmış. Bu rakamlar güven verici sayılar içermemektedirler. Daha önceleri de dang ateşi için bulunmuş bir aşı iki yıl sonra ölümlere neden olduğundan korumadan kaldırılmıştı.
Covid-19 geçiren insanların çoğunda immünglobilin M ve G gelişimi olmuş 3-4 ay sonra çoğunda kaybolmuştur. Hücresel bağışıklığın gelişip gelişmediği muallak içindedir. Oysa mesela kızamık aşısı olan kişilerde veya hastalığı geçirenlerde bir daha bu virüs hastalığı olmaz. Koronavirüs bu cins virüslere benzememektedir. Kısa süreli de olsa hastalık seyrinde bir kez yakalanın iyileştikten sonra tekrar yakalanıp pcr testlerinin ikinci kez pozitif olduğu gözlenmiştir. Aşılar da iki doz olarak önerilmektedir. Ve toplumun büyük kısmının aynı anda aşılanması gerek ki bağışıklık etkisi oluşsun. Tabii ki herkesin de aşıyı kabul etmesi gerekecektir. Faz 3 çalışması bitmemiş bir aşıyı topluma nasıl uygularız? Bilinmeyen yan etkileri nelerdir? Bu halen gizemini korumaktadır. Peki aşı olsa da yeterli sayıda zamanında temini gerçekleşecek midir?
Sonuçta yine mesafe maske ve hijyen tek korunma yoludur.
