İlaç sektörünün kurallarını değiştirmeliyiz
İlaç sektörünün kurallarını değiştirmeliyiz ki kârlar toplumsal fayda ile daha uyumlu olsun. Mevcut kurallar ilaç firmalarını, patent haklarını 20 yıl boyunca koruyarak tekel fiyatlandırma ile ödüllendirmektedir. Bu rejimde firmalar, bir pandemi daha geniş yayıldığında kâr eder; daha uzun sürdüğünde kâr eder; yeni varyantlar geliştiğinde kâr eder ve çareler yetersiz kaldığında kâr eder.
Prof. Dr. Thomas Pogge - Abdullah Kaya
Bir pandemide hız önemlidir. Gecikmeler, yeni virüs mutasyonları riskinin artmasıyla birlikte daha fazla ölüm ve enfeksiyon anlamına gelir.
Dünyayı olabildiğince hızlı aşılamak, üç aşamalı bir bayrak yarışıdır: Öncelikle etkili aşılar geliştirilmeli, test edilmeli ve onaylanmalı; ardından uygun ölçekte üretilmeli; son olarak, tüm dünyaya teslim edilmelidir. Özlem Türeci ve Uğur Şahin'in harika çalışmalarından da anlaşılacağı gibi, yenilikçiler ilk aşamada tüm beklentileri aştılar ve bir yıldan kısa bir süre içinde son derece etkili birkaç aşıyı piyasaya sürdüler. Ancak yarışın diğer iki ayağı olan üretim ölçeğini büyütme ve stratejik teslimat aşamalarında gösterilen performans sınıfta kalmakta. Çoğunluğunu yoksulların oluşturduğu, insan nüfusunun neredeyse yarısı, aşılanmamış durumda ve bu durum hepimizi tehlikeye atabilecek yeni varyantlar için üreme alanları oluşturmakta. Örneğin son dönemde dünya genelinde baskın varyant haline gelen Omicron varyantı, Amerika ve Avrupa kıtasının birçok ülkesinde olduğu gibi Türkiye'de de vaka ve vefat sayılarının tırmanışa geçmesine sebep oldu.
İlaç firmaları sırf kâr maksimizasyonu motivasyonuyla hareket ediyor olsalardı, ortaya çıkan sonuç beklenebilirdi. Bu durumda aşağıdaki dört madde onların çıkarlarına olacaktır:
1. Hastalığın yayılmasını engellemeden bireyleri zarardan etkili bir şekilde koruyabilen yeni ilaçları hızla geliştirmek.
2. Tescilli teknolojileri ve teknik bilgiyi (know-how) korurken, israfa kaçan fazla kapasiteden kaçınmak ve yüksek fiyatları sürdürmek için uygun bir arz-talep dengesizliğini korurken bile pazar payını yakalamak için bu tür yeni ilaçların üretimini makul bir şekilde artırmak.
3. Daha fazla ödemeyi teklif eden alıcılara öncelik vermek; yalnızca marjinal olarak kârlı olan, ürün fiyatını aşındırabilecek ve yeni hastalık varyantlarının ortaya çıkmasıyla salgını yaymaya ve uzatmaya aday potansiyel alıcıları reddetmek.
4. Hastalıkla mümkün olduğu kadar etkili bir şekilde savaşmanın en karlı strateji olduğunu -veya bir başka deyişle- kendilerini kârdan bağımsız olarak bu mücadeleye gönülden adadıklarını göstererek, kâr maksimizasyonu stratejilerine düzenleyici müdahaleyi ya da kendilerine karşı gelişecek kamuoyu tepkilerini önlemek.
Esasen ilaç firmaları yalnızca kâra odaklanmazlar. Ama kârı önemserler. Özellikle de Pfizer, Moderna, Johnson&Johnson gibi hisselerini finansal marketlerde satışa çıkaran ve dünyanın her yerinden profesyonel yatırımcılar çeken dev ilaç firmaları. Kar, büyük hissedarların -serbest yatırım fonları ve diğer profesyonel yatırımcıların- büyük ölçüde önemsediği şeydir; ve bu tür hissedarlar, CEO'ları ödüllendirme, disipline etme ve hatta kurallara uymadıklarını düşündükleri takdirde kovma gücüne sahiptirler. O halde, daha yakından incelendiğinde, COVID-19 salgınıyla ilgili deneyimimizin, sırf kâr maksimizasyonu gözeten firmaların dünyasında yaşanacak olanlara rahatsız edici derecede yaklaşmış olması şaşırtıcı değildir. Pandemilere karşı daha başarılı olmak için, ilaç şirketlerini ahlaki değerler çizgisine çekmeye mi ihtiyacımız var? Bu endüstriyi kamu kontrolü ve mülkiyeti altına mı almalıyız? Yoksa kapitalizmi mi ortadan kaldırmalıyız?
Hastalık süresi ve kâr
Çok daha kolay bir çözüm var: İlaç sektörünün kurallarını değiştirmeliyiz ki kârlar toplumsal fayda ile daha uyumlu olsun. Mevcut kurallar ilaç firmalarını, patent haklarını 20 yıl boyunca koruyarak tekel fiyatlandırma ile ödüllendirmektedir. Bu rejimde firmalar, bir pandemi daha geniş yayıldığında kâr eder; daha uzun sürdüğünde kâr eder; yeni varyantlar geliştiğinde kâr eder ve çareler yetersiz kaldığında kâr eder. Firmaların dünya için en iyi sonuca ulaştıklarında daha çok kazanmaları için kuralları değiştirmeliyiz: Burada bahsi geçen en iyi sonuç hastalığın hızlı bir şekilde kontrol altına alınması ve bastırılmasıdır.
Ne tür bir ödül sistemi ilaç firmalarına optimal teşvikler sağlayabilir? Buradaki en önemli amaç, firmaları, küresel nüfus stratejisine yoksul insanları tam olarak dahil etmeye motive etmektir. Bu dahil etme işleminin işe yaraması için, etkili bir yeni ilaç herkes için karşılanabilir olacak kadar ucuz olmalı ve en yoksul kesimlere bile ulaştırılması, firmaların bunu kapsamlı ve etkili bir şekilde yapmak istemesi için yeterince karlı olmalıdır. Yoksulluğun yaygın olduğu dünyamızda, bu iki gereklilik itim-çekim ilişkisi içindedir. Birinci şartı yerine getirecek kadar düşük, ikinci şartı yerine getirecek kadar yüksek satış fiyatı yoktur. Bu ikilemi çözmek için firmalar satış fiyatına ek olarak bir teslimat primi almalıdır. İdeal olarak, bu ödül her teslimatın sağlığa yaptığı olumlu etkiye bağlı olmalıdır.
Bu prim, hizmet verilen kişinin veya ülkenin ekonomik durumundan tamamen bağımsız olmalı ve bunun yerine yalnızca verilen tedavinin, alıcının ve (doğrudan veya dolaylı olarak) bu kişi aracılığıyla enfekte olabilecek diğer kişilerin sağlık beklentilerini nasıl etkilediğine dayanmalıdır. Aşılar söz konusu olduğunda, belirli bir grup insanı tedavi etmenin toplam sağlık kazanımı; uygulanan aşı, aşılama zamanı, aşılanan kişiler ve mevcut hastalık vektörleri de dahil olmak üzere çevreleriyle ilgili değişkenlere bağlıdır.
Uygun teşvikler sağlanmalı
Her aşılama olayıyla elde edilen spesifik sağlık kazanımını ayrı ayrı değerlendirmek elbette ki mümkün olmayacaktır. Neyse ki bu gerekli de değildir. Çünkü amaç, tüm nedensel gerçeği tespit etmek değil, firmalara en uygun teşvikleri sağlamaktır. Bu amaç doğrultusunda, makul tahmini yaklaşımlar yeterli olacaktır. Ödül, bir aşının, aşıyı olan kişilerin enfekte olma ve başkalarına bulaştırma olasılığını ne kadar azalttığına ve ayrıca aşı olmalarına rağmen enfekte olmaları durumunda maruz kalacakları hasarı ne kadar azalttığına duyarlı olmalıdır. Bu duyarlılık, daha erken yapılan aşılar için ve daha büyük ölçüde koruma sağlayan aşılar için -daha fazla varyanta karşı koruma, daha uzun süre etkili olma, aşılanan kişiyi başkalarına daha az bulaşıcı hale getirme- daha büyük ödeme primleri ile sonuçlanır.
Bu duyarlılığın bir diğer sonucu olarak, enfekte olma veya başkalarına bulaştırma riski daha yüksek olan kişilere aşı yapılması beraberinde daha yüksek ödüller getirir. Örneğin, yüksek vakaların bildirildiği ülke veya bölgelerde yaşayan kişilere ve yüksek sosyal etkileşimli meslek gruplarında çalışan kişilerin aşılanması gibi. Bununla birlikte, aşılama başına ödüldeki bu tür teşvik edici farklılaşmalar, yalnızca aşı sağlayıcının ilgili teslimat kararlarını kontrol etmesi ölçüsünde yapılmalıdır. Aşı temini ulusal bir sağlık hizmeti veya bazı uluslararası kuruluşlar (WHO veya COVAX gibi) tarafından sağlanıyorsa, ödül sistemi daha basit bir usule bağlanabilir: Ödül sistemi teslimat süresine, aşı kalitesine ve -ilgili (ulusal, bölgesel veya küresel) teslimat popülasyonunda geçerli olan genel risk seviyesi göz önüne alındığında- ortaya çıkan ortalama sağlık etkisine dayandırılabilir.
COVID-19 salgını karşısında, aşıya uygun her kişinin aşısının cömertçe ödüllendirileceğinin garanti edilmesi, 50-100 milyar ABD doları civarında büyük bir ödül havuzunu gerektirecektir. Bu tutar zengin ülkelerin milli gelirlerinin brüt toplamının yüzde 0,1-0,2'si kadardır. Bu, miktar COVAX'ın elinde bulundurduğu birkaç milyar dolardan önemli ölçüde daha fazladır. Ancak bu parayla COVAX şimdiye kadar (23 Aralık 2021) yaklaşık 800 milyon doz aşılama, bir başka deyişle 400 milyon bağışıklık gerçekleştirilmiştir. Evrensel bir garantiyi desteklemek için gereken miktar, bu salgının dünya çapında neden olduğu ekonomik zarardan ve tetiklediği, değeri on trilyonlarca ABD doları değerinde olan ulusal ekonomik teşvik paketlerinden de çok daha küçüktür.
Yoksul kesimin aşılanması
Önerilen evrensel aşılama garantisi, insanlığın daha yoksul yarısını aşılamanın kârlı olup olmayacağı konusundaki endişeleri anında ortadan kaldıracaktır. Bu önerilen evrensel aşılama garantisi birbirine rakip ilaç mucitlerini, oldukça etkili bir aşı geliştirmeye ve ardından ödül havuzundan mümkün olan en büyük payı elde etmek için üretimi hızla artırmaya teşvik edecektir. Bir firmanın kâr marjı, üretim maliyetlerine ve aşısının etkinliğine dayalı olarak esasen sabit olduğunda, bu firmanın kârı, hızına ve miktarına, ürünüyle kaç aşı yapıldığına bağlıdır. Her firmanın, ürününün mümkün olan en kısa sürede teslimatını gerçekleştirmek için motive olacaktır. Firmalar, dünya çapında mevcut tüm üretim kapasitelerini kullanmak ve aynı zamanda bu kapasitelerini teslimatları hızlandırmak için kullanarak, rekabet edeceklerdir.
Bazı alıcılar, teslimat sırasında öne geçmek için doz başına önemli ölçüde yüksek ödeme teklifinde bulunursa, bu arzu edilen teşvik sistemi bozulacaktır. Bu tür teklifler, optimal aşılama dizisinden ayrılmalara neden olacaktır. Bunun sonucu olarak, düşük enfeksiyon riski olan zengin insanlar, yoksul ülkelerde ön saflarda bulunan sağlık çalışanlarından bile önce aşılanacaklardır. Olası bu tür teklifler, firmaların maksimum hızda teslimat yapma motivasyonunu baltalayabilir. Üretim ve teslimatın yavaşlığı, zengin alıcılar arasında bir ihale savaşını teşvik eden ve sürdüren arz-talep dengesizliğini uzatır. Böylesi bir nahoş durum, pandemiyi küresel olarak kontrol altına almayı ve bastırmayı zorlaştıracaktır. Bunun çözümü zengin ülkelerin, aşılarını yalnızca küresel ödül havuzu tarafından oluşturulan tek aşı akışından almayı kabul ederek ulusal çıkarlarını bu en iyi küresel stratejiye tabi tutmalarıdır.
Mevcut salgında bunu başaramadılar. Şimdiye kadar, aşı dozlarının yüzde 10'u bile COVAX aracılığıyla dağıtılmadı. Geri kalan yüzde 90, varlıklı alıcılar arasında gizli bir ihale savaşı yoluyla dağıtıldı. O halde, ilgili ilaç mucitlerinin dünyayı aşılamak amacıyla üretimi hızlandırmak için acele etmemelerine şaşmamalı. Dünyanın daha yoksul olan yarısını aşılamanın potansiyel kârı küçük ve şüpheliyken, büyük kazançlar uzun süren arz-talep dengesizliğinden elde ediliyor.
Kalıcı bir performansa göre ödeme planı, firmaları bir sonraki salgın için kapasite oluşturmaya teşvik edecektir. Son birkaç yılda ortaya çıkan çok sayıda enfeksiyon insanlığı tehdit etti. SARS, Zika ve Ebola yerel ve bölgesel çapta yayıldıktan sonra geri çekildi. Hızlı ürün geliştirme ve üretim ölçeğini büyütme için güçlü teşvikler ile bir dahaki sefere hızlı bir aşı sunumu sağlamak için doğru politikalara sahip olmamız gerekiyor. Mevcut pandemi, insanlığın ihtiyaçlarıyla daha uyumlu teşviklere duyulan ihtiyacın altını çiziyor. Bu tür teşvikler, hala son derece zararlı olan yoksulluk hastalıklarını (tüberküloz, sıtma, hepatit vb.) yenme potansiyeline sahiptir. Böylece dünyayı bu hastalıkların gelişen mutasyonlarından ve ilaç direnci nedeniyle ortaya çıkabilecek patlayıcı risklerden kurtarabiliriz.
Küreselleşme, yoğunlaşan ticari, kültürel, idari ağlarla birlikte, bir salgın anında en yoksul ve ücra ülkelerin bile, hızlı ve yıkıcı bir şekilde etkilenmesine elverişli koşullar üretir. Bu nedenle, küreselleşmenin başlıca yararlanıcıları olan gelişmiş ülkeler, kapsayıcı ve yoksul ülkeleri koruyan bir girişimi başlatmak ve/veya desteklemek zorundadır.
Tekel fiyatlandırmadan etki-ödül sistemine geçiş, hem ilaç firmalarına bol miktarda kar sağlayacak, hem de insanlık için yaptıkları iyiliği büyük ölçüde artıracaktır.
Prof. Dr. Thomas Pogge / Yale Üniversitesi, Küresel Adalet Programı Direktörü
Abdullah Kaya / Health Impact Fund Türkiye Koordinatörü
